Zorg op maat voor kwetsbare ouderen; persoonsgericht, proactief en samenhangend. Daar is het zorgprogramma voor. Het doel? Dat ouderen door die zorg in de eigen woonomgeving zelfredzaam zijn en een goede kwaliteit van leven ervaren.
Waarom een zorgprogramma ouderenzorg?
Het zorgprogramma Ouderenzorg speelt in op de behoefte van huisartsen om ondersteund te worden bij het leveren van ouderenzorg. Doel? De kwetsbare oudere zo lang mogelijk verantwoord zelfstandig te laten wonen met een zo optimale kwaliteit van leven.
Voor wie is het?
Het zorgprogramma Ouderenzorg is bedoeld voor kwetsbare ouderen met complexe problematiek.
OZOverbindzorg
We werken via het digitale communicatie- en samenwerkingsplatfor mvan OZOVerbindzorg. Dit platform brengt via een beveiligde website de verschillende zorgverleners rondom een patiënt samen. Hiermee is in één oogopslag overzichtelijk welke zorgverleners betrokken zijn bij de cliënt en komen zorg en welzijn samen. Naast dat we zo goed samenwerken is het ook efficiënt en is alles na te lezen.
Behandelwensen
In het programma Kwetsbare Ouderen werken de huisartsen in de regio Helmond intensief samen met Savant Zorg, De Zorgboog en het Elkerliek ziekenhuis. Bij de zorg voor een kwetsbare oudere heeft de huisarts de regierol en doet de wijkverpleegkundige de coördinatie.
Met name in de ANW uren merken wij dat deze samenwerking verbeterd kan worden daar veelal de eigen huisarts dan niet bereikbaar is en daarmee ook kennis over de wensen van de patiënt dan niet beschikbaar is.
Daarom wordt een start gemaakt met de volgende projecten:
- Behandelwensengesprekken.
- Advanced care planning bij kwetsbare ouderen of andere terminale patiënten (laatste fase).
Behandelwensengesprekken voeren en opnemen in OZOverbindzorg
Voorkomen door vooruitkijken
Kwetsbare ouderen hebben meestal meerdere aandoeningen die kunnen verergeren. Vaak is ook hun sociale steunsysteem kwetsbaar. Door deze risico’s systematisch te inventariseren, ontstaat een beeld van wat de oudere in de nabije toekomst mogelijk aan extra zorg en ondersteuning nodig zou kunnen hebben. Door hierop te anticiperen en proactief/preventief te handelen, kunnen crisissituaties voor een deel voorkomen worden. Dit noemen we advanced care planning (ACP) gebaseerd op positieve gezondheid.
De opbrengsten van advanced care planning zitten in kwaliteit van leven en gemoedsrust (ook voor mantelzorgers) en het voorkomen van onnodige (spoed)zorgkosten. De investering in ACP is een tijdsinvestering. De huisarts, POH en/of wijkverpleegkundige zal de tijd moeten nemen om een ACP-gesprek met de oudere te houden, proactief handelen te coördineren en de oudere te monitoren. Zeker bij kwetsbare ouderen is het raadzaam om het ACP-gesprek te combineren met het behandelwensengesprek.
Behandelwensen van ouderen expliciet maken
Om onnodige behandeling en vooral om ongewenste behandeling te voorkomen, moet duidelijk zijn wat een oudere nog wenst. Initiatief en hulp van de huisarts en/of de (wijk)verpleegkundige zullen nodig zijn om de behandelwensen van kwetsbare ouderen in beeld te brengen. Binnen de werkgroep Kwetsbare Ouderen is daarvoor een behandelwensenformulier ontwikkeld dat de huisarts in een gesprek met de oudere (en diens familieleden/ mantelzorgers) kan invullen.
Communiceren van de behandelwensen d.m.v. OZOverbindzorg
Niet alleen de huisarts moet weten wat de behandelwensen van een patiënt zijn. Ook de medewerkers van de thuiszorg, ambulanceverpleegkundigen en medewerkers van het spoedplein zullen als zij bij een oudere betrokken worden moeten weten wat hij wenst en wat hij niet meer wil. Door deze behandelwensen op te nemen in OZOverbindzorg, kunnen alle betrokken zorgverleners zien wat de behandelwensen zijn van de patiënt. Voorwaarde is wel dat de patiënt is aangesloten op OZOverbindzorg en zijn zorgverleners toegang geeft tot zijn gegevens.
Doel van het project:
- Systematisch behandelwensengesprekken voeren met kwetsbare ouderen (echte kwetsbare ouderen zoals beschreven in het KO project, en niet de potentieel KO).
- Behandelwensen van kwetsbare ouderen opnemen in OZOverbindzorg.
- De vele waarnemers zijn in ANW op de hoogte van de wens van de patiënt.
Plan van aanpak
- Alle huisarts praktijken van zorggroep Elan en thuiszorgteams van Savant Zorg en De Zorgboog gaan starten vanaf 1 maart 2020. Huisartsen gaan eerst starten en betrekken de wijkverpleging daarbij.
- De betreffende huisarts en/of wijkverpleegkundige benadert alle kwetsbare ouderen van de praktijk en plant, als de oudere het wil, een behandelwensengesprek.
- De oudere wordt aangesloten op OZOverbindzorg.
- De huisarts of de POH voert het behandelwensengesprek.
- De behandelwensen van de oudere worden opgenomen in OZOverbindzorg en in de ‘roze map’ bij patiënt. Ook kunt u een kopie in uw eigen dossier bewaren.
- In deze map kunt u ook de laatste brief van de geriater en de medicatielijst toevoegen.
- De mappen worden in de komende week bij de praktijk bezorgd.
Netwerk dementie
Het Netwerk dementie Helmond, de Peel is opgericht om mensen met dementie en hun naasten zo goed mogelijk te begeleiden en ervoor te zorgen dat mensen met dementie zolang mogelijk een betekenisvol leven kunnen leiden.
De bij het Netwerk dementie aangesloten organisaties zijn:
- De Zorgboog
- Savant Zorg
- Elkerliek Ziekenhuis
- GGZ Oost Brabant
- Elan Huisartsen
- PoZoB
- LEV Groep
- Gemeente Helmond
- Gemeente Laarbeek
- Alzheimer Nederland Afdeling Zuidoost Brabant
- Samen Verder
- Tot uw dienst
- Gemeente Someren
In het netwerk werken de organisaties samen en gaan uit van wat iemand met dementie nog wel kan. Ze zorgen met elkaar voor de juiste zorg en ondersteuning in iedere fase van het dementieproces, zolang iemand thuis woont. Elke organisatie levert vanuit de eigen expertise een bijdrage. Denk hierbij aan een structurele verbetering van wonen, welzijn en zorg voor mensen met dementie en hun netwerk. Daarnaast wordt begeleiding geboden vanaf het eerste vermoeden van dementie tot en met verhuizing naar een verpleeghuis.
Ondersteuning door Elan
Als regio leveren we een gemeenschappelijke inspanning om de doelen te halen die we met de zorgverzekeraar hebben afgesproken middels het ketenzorgcontract Ouderenzorg. Elan Huisartsen biedt verschillende ondersteunende diensten en middelen:
- het faciliteren van samenwerking met een specialist ouderengeneeskunde
- begeleiding en advies door een kaderhuisarts en consulent Ouderenzorg
- scholing voor huisartsen en praktijkondersteuners
- het beschikbaar stellen van OZO
Meer over het zorgprogramma Oudenzorg
Contact
Heb je vragen over het zorgprogramma Ouderenzorg? Neem dan contact met ons op: